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思维方法与误诊的关系:临床思维的一般过程
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-12

临床思维贯穿于对疾病诊断、观察、治疗的全过程,因此临床思维的形成和发展,与临床诊治疾病的过程是一致的。 一、病史调查 临床诊断的第一步是采集病史。医生在接诊时,在听取病人及其家属诉说就诊的目的、主要症状和症状出现的时间、程度及规律的同时,就开始了思维活动,在大脑里形成了对某些疾病的初步印象,产生了对疾病诊断的假设。同时还将病人诉说的症状表现,结合着自己病理生理方面的知识和临床经验进行分析,不断地肯定或否定着已初步形成的诊断假设,然后通过进一步追问发病过程中的详细情况,不断地摒除其他无关因素,以获得更多、更有价值的诊断资料。最后通过对所有资料的整理综合,分清主次,结合着自己对各种症状的表现过程、产生的机制及相互关系的理解,选择出可能性最大的假设,即初步的诊断印象。这一系列的复杂的活动,都是经过思维实现的。 在病史调查过程中,病人诉说的病史,即所提供的资料,是凌乱、混杂、缺乏条理的,需要医生边收集边进行思维加工,把凌乱的、缺乏条理的病史逐步整理成为系统的、详实而有层次的病史。要达到此目的,除了要耐心倾听病人的诉说之外,还要询问病人未在意的或被忽略的某些有价值的病史,使资料尽量达到完善,使诊断的根据尽量充分。同时,还要对疾病的性质、部位和程度进行合理的推断,才能获得明确的诊断线索。这是病史调查中的思维重点。 有一定临床经验的医生都知道,病史调查并不是一件容易做好的事,它不但需要有一定的知识和经验,还需要有一定的技巧。譬如病史调查是以问为主,但是不能只是机械地问,而是要问出有意义、有诊断价值的病史。有时病人提供的病史有限,或者缺乏诊断价值,这就需要引导他,但是这种引导又不能成为暗示,不能掺杂主观成分。如果医生凭借自己的主观印象,按照自己已经形成的诊断假设,用暗示的方法提问病人,病人又轻易地随声附和,则这样获得的病史资料很可能是失真的、没有诊断价值的。假若以这样的病史资料作为诊断的依据,诊断结论必然是不符合实际的。 疾病发生在病人身上,一般来说,病人对疾病的感受是最真切的。但是,由于受到就诊时的陌生环境、本人的文化素质、感觉能力和语言表达能力等许多复杂因素的影响,每一个病人不一定都能准确地把真实感受讲述出来,所提供的病史不一定都能准确地把握住重点,而可能是琐碎的、凌乱的、缺乏条理的。这就需要医生有一个权衡轻重主次,整理综合加工的过程。在这个过程中,不但要求医生能够使病人提供的病史生动、形象地反映出疾病发生的过程,并且要能够领会到症状体征发生的病理生理机制和相互间的内在联系,否则收集到的病史也就失去了诊断价值。因此,病史调查既有科学性,又有艺术性。 病史调查是诊断的开始,病史调查中的思维是临床思维的起点,对整个临床过程关系极大。它不但为临床体检和辅助检查的选择提供了方向,而且临床上有些疾病不容易看到发病时的体征或者根本没有体征,而全靠病史来作诊断。因此,对病史调查这一最初的过程,既不能马虎从事,也不能主观片面。 二、体格检查 体格检查本身是一项技术操作,但是体格检查是在临床思维的指导下进行的,否则检查就失去了目的性和方向性。通过病史调查,获得初步印象之后,便开始对疾病发生的部位和性质进行猜测,并对与之有关的部位和项目进行重点检查,以验证自己的印象。这种在病史指导下有选择性的重点检查,可以使医生在有限的时间内获得有价值的资料,以对疾病的性质、部位迅速作出诊断;但是也容易因为过分地注意局部而忽视整体,从而遗漏了某些有意义的体征。所以临床上经常强调,在进行体格检查时,既要突出重点,又要全面系统。此外,在病史指引下进行体格检查所获得的某些发现,又可以回过头来补充被遗漏了的病史,并增加新的检查内容,因此可以把体检看作是病史调查的继续。这两方面是互相交织在一起的,无法截然分开,也随时离不开临床思维。

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