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重症中暑八例误诊分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-11

自1988年6月~1999年8月我院收治20例重症中暑病人,其中误诊8例,现分析如下。

临床资料 1.一般资料本组均为男性。年龄19~62岁;农民2例,工人1例,军人17例;中暑发生时间在5~8月。 2.临床症状病人均有发热,腋温41℃ 1例,39~39.9℃ 11例,38~38.9℃ 3例,37~37.9℃ 5例,昏迷16例,癫痫发作6例,休克2例,剧烈腹痛1例。发病初均有不同程度头痛、头昏、乏力、口渴、大汗、恶心、呕吐、面色苍白、肢体麻木等。 3.辅助检查血白细胞均升高,最高升至16.9×109/L,中性粒细胞0.80~0.90。血钾≤3.5mmol/L 7例,氯≥108mmol/L 10例,钠≥150mmol/L 4例,钠≤135mmol/L 2例。6例做了血钙、磷检测,均低于正常,20例均有不同程度的代谢性酸中毒。血尿素升高7人,肌酐升高4人,14例出现不同程度蛋白尿、少量白细胞及管型。丙氨酸转氨酶升高11例(136~1380U/L),总胆红素升高13例(26.3~96.5μmol/L);14例做心肌酶检测均升高,天冬氨酸转氨酶75~1096U/L,乳酸脱氢酶230~1500U/L,肌酸磷酸激酶586~44320U/L,肌酸磷酸激酶同工酶30~467U/L,α-羟丁酸脱氢酶126~628U/L。心电图10例表现窦性心动过速,1例出现窦性停搏2秒钟伴频发性室性早搏。1例热痉挛合并严重腹痛者,X线腹部透视可见腹部多个液平。所有病例符合《实用内科学》第10版诊断标准,均属重症中暑(热射病13例,热痉挛2例,热衰竭5例)。治愈19例,死亡1例。 4.误诊疾病误诊为急性肝炎3例,病毒性脑炎2例,急性肾衰、癫痫颅内感染、病毒性心肌炎各1例。 5.典型病例男,24岁。因急行军后又行5公里越野,快到终点时,大汗、面色苍白、昏迷伴二便失禁,送至急诊科。查体:体温41.5℃,血压60/38mmHg,呼吸40/min,脉搏130/min。诊断:重症中暑。立即施镇静、降温、补液等治疗,体温下降至37.8℃,血压正常,收住院。昏迷14小时后意识清醒,治疗4天好转,患者因考试坚决要求出院。出院后2天感食欲缺乏、乏力、恶心、呕吐,再次就诊。查体:巩膜黄染,肝肋下1.5cm,明显触痛,尿常规蛋白(2+),白细胞2~4/HP。以黄疸待查收住传染科,次日丙氨酸转氨酶1004U/L,总胆红素96.5μmol/L。按肝炎治疗4天,血尿素氮61.8mmol/L,肌酐1412μmol/L,查肝炎病毒血清标志物均为阴性。分析病情诊断重症中暑致肝、肾功能衰竭,终因多脏器功能衰竭抢救无效死亡。 讨论人体在高温、高湿的环境下,引起的体温调节障碍,水电解质代谢紊乱,神经系统功能损害等一系列症状称为中暑。根据中暑的程度可分为先兆中暑,轻症及重症中暑(含热射病、热痉挛和热衰竭)。在高温环境下强体力劳动,出汗可高达10L以上,汗液中含氯化钠0.3%~0.5%,经大量饮水而不适当补盐即可产生热痉挛,钠的失平衡可促进骨骼肌和腹肌严重痉挛。本组1例热痉挛合并严重腹痛。人在高温环境下周围血管扩张,大量出汗,使循环血量减少而发生休克,即为热衰竭。失盐性热衰竭可发生骨骼肌痉挛,失水性热衰竭可出现高氯、高钠血症伴低钙、低磷、代谢性酸中毒,高浓缩尿。本组5例热衰竭病人4例表现高氯、高钠。热射病亦称中暑高热,表现为高热、无汗和昏迷,此病可引起多脏器衰竭而危及生命。因高热对细胞膜或细胞内结构有直接破坏作用,当口腔温度>40.5℃或直肠温度>41℃时细胞线粒体氧化磷酸化出现障碍,引起永久性脑损害,体温>42℃时蛋白质可变性,42~43℃持续数分钟细胞会发生不可逆损害,体温>50℃时,数分钟后所有细胞均死亡。脑、肝、肾和心早期受到损害,心血管损伤最严重,心排血量增加到较高水平,随之心排血量减少,出现心衰、休克、心律失常甚至心肌梗死。在高温或重体力劳动时,肝静脉血液温度可达41.7℃。肝脏受高热直接损伤,缺氧、缺血、弥漫性血管内凝血、代谢性酸中毒致肝细胞变性、坏死、胆汁淤积、出血、梗死,丙氨酸转氨酶高达1000U/L以上者常有严重并发症,预后差,致肝脏功能衰竭。本组1例病人丙氨酸转氨酶1380U/L合并多脏器功能衰竭死亡。肾脏以肾小管损害为主,基底膜增厚和间质纤维化,休克可引起肾小管坏死。剧烈肌肉运动和过高热引起肌红蛋白尿、溶血、高尿酸血症、弥漫性血管内凝血最终致肾功能衰竭。中枢神经系统损害引起脑水肿,可有意识障碍、抽搐等病理及临床变化。热射病可引起电解质、凝血障碍和心、肝、肾、脑等多脏器功能失衡综合征。文献估计中枢高热的死亡率为10%~18%,未治疗者可能为100%。 误诊原因分析 1.对重症中暑引起多脏器功能损害认识不足,观察病情不细1例病情未痊愈过早出院,再次返院误诊为肝炎,治疗力度不够,终因多脏器功能衰竭死亡。 2.没有认真采集病史本组有5例是在中暑3~15天就诊,均被误诊。由于询问病史不细致,只了解就诊时的症状和体征,就片面做出诊断,导致了误诊。 3.缺乏辩证的逻辑思维,不能正确进行推理鉴别诊断门诊病人主要以症状就诊,这就需要医生要有正确的逻辑思维。根据主要症状要想到一系列疾病,然后结合病史、症状、体征抓住疾病本质全面分析,逐一将疾病鉴别诊断,再结合特殊检查确定诊断。医生缺乏正确的推理分析,只看到疾病表面,未深入探讨引起主要症状的病因而致误诊。

来源:王泽惠.北京军区医药,2001,13(5):376.

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