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感染性心内膜炎32例误诊分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-11

我院1982年1月~1999年8月间共收治感染性心内膜炎(IE)83例,其中32例误诊,误诊率38.6%。现分析报道如下。 本组32例,男19例,女13例;年龄14~56岁,平均32.6岁。基础疾病为风湿性心脏病(风心病)18例;先天性心脏病9例,其中房间隔缺损6例,室间隔缺损3例;无心脏病史5例。

32例均有不同程度的发热、贫血、白细胞增高及红细胞沉降率增快,并发充血性心力衰竭(心衰)20例;心脏杂音改变7例,皮肤、黏膜淤点17例,脾大14例。血培养阳性11例,其中草绿色链球菌8例,表皮葡萄球菌3例。CT检查示肾栓塞2例,脑栓塞4例。超声心动图(UCG)发现赘生物22例,其中累及二尖瓣9例,主动脉瓣12例,室间隔缺损右室分流1例。 诊断依据:在原有先天性或后天性心脏病的基础上长期发热,除外其他发热性疾病;血培养阳性;有脾大、栓塞症状,心脏杂音的变化和进行性贫血;UCG发现赘生物。具有以上4项中的2项时,即可诊断为IE。 误诊为风心病伴风湿活动8例,心脏病合并心衰12例,肾小球肾炎6例,脑血管意外4例,上呼吸道感染2例。误诊时间7~20天,平均11.5天。 讨论 1.IE的误诊原因 ⑴因发热、关节痛、血培养阴性而误诊为风心病伴风湿活动者8例。此8例均为血培养阴性的风心病患者,以发热、关节痛为突出表现,均因血培养阴性而否定了IE的诊断造成误诊。后经UCG检查发现二尖瓣赘生物3例,主动脉瓣赘生物5例(其中2例经3次UCG追踪观察,方发现主动脉瓣上的赘生物)而确诊。血培养阴性的原因:①病程长,曾不规则使用大剂量、多种抗生素;②留取标本不当;③体内产生特异性杀菌抗体;④病原体为霉菌或厌氧菌;⑤晚期病例并发严重心衰或肾功能衰竭;⑥赘生物在附壁心内膜或瓣膜中,细菌未进入血流;⑦细菌已死亡,主要表现为免疫异常。 ⑵因活动后心悸、气促而误诊为心脏病合并心衰12例。此12例均有基础心脏病,以心衰为突出表现,虽无自觉发热,但查体时有低热,因忽视追查诱发和加重心衰的原因而造成误诊。 ⑶因水肿、蛋白尿、血尿而误诊为肾小球肾炎6例。6例均为年龄较小的患者,以颜面和(或)双下肢水肿为突出表现,伴有轻至中度发热。实验室检查发现蛋白尿、血尿,即对其原因不加分析,造成误诊。近年来,肾脏组织的免疫荧光研究发现,IE引起的肾损害主要是机体对感染微生物产生相应的免疫复合物,沉积在肾小球,引起免疫复合物介导的肾损伤,可表现为局灶性或弥漫性肾小球肾炎、肾病综合征。 ⑷因偏瘫而误诊为脑血管意外4例。均为年龄较大的患者,以肢体偏瘫为主要症状,自觉无发热,查体发现有低热,故仅考虑脑血管本身的病变。因IE患者左心瓣膜上的赘生物脱落可导致脑动脉栓塞,细菌性动脉瘤破裂可致脑出血或蛛网膜下间隙出血,尚可发生脑脓肿、脑膜炎。 ⑸因发热、咽痛而误诊为上呼吸道感染者2例。均为年轻患者,无心脏病史,因询问病史、体格检查不够细心、认真,对IE的认识不足,造成误诊。 2.减少误诊的措施:①提高对IE的认识,是减少误诊的前提。询问病史、体格检查、分析病情应全面细心,不能片面地判断实验室检查结果,血培养阳性和UCG检查发现赘生物对IE的诊断具有重要价值。但目前大多数文献报道血培养阳性率仅为28.6%~44%,UCG检查阳性率为53%~78.9%,若仅按血培养阳性作为诊断IE的标准,国外报道至少90%病例、国内报道66.7%病例漏诊,故不能机械地沿用经典的诊断标准。②正确掌握血培养时的标本采集方法。最好在治疗前24~28小时、病人寒战或体温骤升时取血,采血量至少10ml,连续培养3~5次,可提高阳性率,同时做厌氧菌与需氧菌培养。③重视UCG的动态观察,可提高UCG对赘生物的阳性检出率[2、6],尤其对血培养阴性者。④心脏病患者发热2周以上,应用一般抗生素无效,且出现下列情况者,应考虑IE的可能:不明原因的进行性贫血;出现多发性周围动脉或脑栓塞;反复蛋白尿、血尿,且与 心衰无关;出现新的心脏杂音;心脏病变进行性加重,导致顽固性心衰。 来源:钟志雄.临床误诊误治,2000,13(4):286.

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