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创伤性膈疝术前漏诊的常见原因
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-11

创伤性膈疝主要见于交通事故、工程施工及刀刺伤,常合并其他损伤,临床表现缺乏特异性,易误诊或漏诊,近年文献报道误诊率达35%~71.4%。我院1990年1月~2006年12月共收治创伤性膈疝27例,其中8例术前确诊,19例术中探查发现,1例漏诊2年,现分析如下。 本组27例中,男20例,女7例;年龄16~70岁,平均49.4岁。交通事故伤16例,刀刺伤4例,高处坠落伤3例,挤压伤及枪弹伤各2例。 除合并伤临床表现外,均有不同程度的胸腹痛、胸闷、气急、呼吸困难、腹胀、恶心、呕吐,出现休克5例。左侧膈疝22例,右侧膈疝5例;合并肋骨骨折12例,血气胸8例,脾破裂7例,肝脏破裂、肠破裂、四肢骨折各5例,肾挫伤、脑挫伤各2例。 确诊时间2小时~2年,其中8例在入院6小时内经X线胸片、钡餐造影、CT等检查明确诊断并手术治疗。余19例均在术中探查发现,其中7例于伤后4小时内剖胸探查发现有膈疝;7例伤后6小时内剖腹探查发现有膈疝;3例分别因胆总管结石、门静脉高压症、左半结肠占位性病变于伤后7个月~12个月手术发现有膈疝;1例术后3个月发生肠梗阻,再次剖腹探查,发现有膈疝存在;1例系外伤后2年因肠梗阻剖腹探查发现。 本组均手术治疗,还纳疝入脏器后,用粗丝线直接缝合损伤膈肌,经腹切口18例,经胸切口7例,胸腹联合切口2例。左侧膈疝22例中,胃网膜嵌入9例,脾脏、胃嵌入7例,结肠嵌入4例,小肠嵌入2例;右侧膈疝5例均为肝脏嵌入。本组24例治愈或好转出院,3例因严重复合伤死于重度休克。 讨论 1.发病机制:创伤性膈疝主要因胸腹部闭合性损伤或因刀刺伤、枪弹穿透伤造成膈肌破裂,腹内脏器嵌入胸腔内而引起,由于胸腔内压力为负压,疝入的脏器很容易发生嵌顿。因左侧膈肌后半组织部较薄弱,大多数创伤性膈疝发生在左侧。有关文献报道左侧膈疝的发生率约占全部膈疝的90%。本组左侧膈疝占81.5%。 2.临床特点:创伤性膈疝按疾病发生、发展过程分为急性期、潜伏期、梗阻绞窄期三期临床表现除合并伤的症状和体征外,急性期表现为胸腔脏器受压而引起的病理、生理变化,有剧烈疼痛、呼吸困难、发绀和创伤性休克等。若外伤后膈肌破裂不严重,或破口被大网膜封闭,进入胸腔的脏器不多,临床症状、体征不明显,表现为潜伏期,早期不容易确认。本组有3例伤后1年内因其他疾病手术探查时发现有大网膜嵌入引起的膈疝。梗阻绞窄期表现为疝入的脏器发生绞窄、坏死,引起的一系列病理、生理改变,发现时间越晚,死亡率越高。本组1例伤后2年因肠梗阻手术,探查发现为右侧膈疝结肠嵌顿引起,嵌顿的结肠已发生坏死。 3.漏诊原因分析:创伤性膈疝的早期诊断率不高,本组仅8例,占29.6%。分析漏诊原因如下:①发病早期症状、体征不典型,合并伤较重,膈疝的症状被掩盖。②临床医生对多发伤患者发生膈疝的可能性认识不足,查体不够认真、仔细。③医技检查科室医师对创伤性膈疝警惕性不高,本组5例右侧膈疝有明显影像学征象,但术前亦漏诊。④手术探查不仔细。本组有1例在伤后6小时内因脾破裂、小肠破裂急诊手术,因满足于已发现的损伤,探查不仔细而漏诊了膈肌裂口,术后3个月因肠梗阻再次手术,发现有胃及胃网膜经膈肌破裂口部分嵌入左胸腔。

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