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主动脉夹层的易患因素及误诊原因探析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-11

主动脉夹层(aorticdissection,AD)是一种临床少见的急危重症,病死率高,近年发病率有逐渐增加的趋势。由于该病临床表现复杂多样,易误诊而延误治疗,甚至危及患者生命,早期诊断治疗是改善预后的关键。我院2001年2月~2008年12月接诊AD 38例,其中18例首诊误诊,误诊率47.4%,本文对其临床资料进行回顾性分析,以提高急诊医师对本病的认识。

临床资料

1.一般资料 本组18例,男13例,女5例;年龄42~78岁,平均52岁。有高血压病史10例,糖尿病史4例,无明确基础疾病史4例。所有病例均经心脏B超和(或)CT、MRI检查明确诊断。依据De Bakey分型,本组Ⅰ型6例,Ⅱ型3例,Ⅲ型9例。

2.临床表现 本组临床表现多样,突出症状为突发剧烈疼痛,呈撕裂样、切割样、压榨样绞痛或闷痛,难以忍受。首发胸痛8例(5例同时伴背痛),腰痛4例,背痛3例,腹痛2例,下肢麻木、无力1例。伴胸闷、气急9例,面色苍白、大汗淋漓7例。血压160~230/100~130mmHg 13例;血压70~90/50~60mmHg 2例,血压正常3例。

3.医技检查 查血白细胞(11.1~11.6)×109/L12例,中性粒细胞0.75~0.86,正常6例。13例行心肌酶检查,其中9例正常,4例肌酸激酶(CK)256~362U/L,但肌酸激酶同工酶(CK-MB)正常。急诊心电图检查12例,8例有ST段改变,其中3例Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.10~0.30mV,2例V1~V4导联ST段抬高0.30~0.40mV,3例胸前导联ST段压低0.05~0.10mV。11例摄X线胸片示主动脉增宽6例,正常5例。

4.确诊经过 本组误诊为心肌梗死5例,冠心病心绞痛3例,因无心电图及心肌酶的演变而行CT检查明确诊断。误诊为急性胰腺炎2例,行B超检查发现Ⅰ型AD。误诊为肾绞痛4例,因疼痛剧烈予哌替啶止痛效果差,行CT检查明确诊断。误诊为脊髓疾病3例,行MRI检查明确诊断为AD。误诊为低钾麻痹1例,因血钾(3.6mmol/L)正常,检查双侧脉搏不对称,行MRI检查发现AD。误诊时间12~72h。

5.治疗及转归 急诊期间均采取保守治疗方法,死亡3例,其中1例瘤体破裂致急性心包填塞,2例AD破入腹腔致腹腔积血死亡,急诊病死率16.7%。余15例确诊后均转心内科行保守治疗,其中5例好转出院,10例病情稳定后转上级医院行介入治疗,治愈出院。

讨论

1.发病情况及易患因素 AD是一种急危重症疾病,既往观点认为临床以Ⅰ型AD多见,最近有文献报道Ⅲ型AD的发病率高于Ⅰ、Ⅱ型。本组Ⅲ型9例,占50%,与文献报道一致。美国心脏病协会(AHA)2006年报道AD发病率为25/100万~30/100万,国内无详细统计资料。但近年来临床确诊病例逐年增多,发病率有明显增高的趋势,分析原因可能与高血压及相关疾病的发病率增高、临床重视及检查设施日益完善有关。高血压为AD最主要的易患因素,而高血压引起的AD以Ⅲ型为主。本组有高血压病史10例,平时未检测血压的2例发病时血压升高,推测其为隐性高血压病患者。AD病死率高,发病24h内病死率为25%,48h内病死率为50%,1周内病死率为60%~70%,甚至达91%。本组死亡的3例均发生在24h内,因此及时确诊并有效治疗对本病预后有重要意义。

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