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避免误诊首先要“三问”
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-11

一位中年病人,咯白色黏痰数月每日痰量500ml以上,无其他不适,影像学显示肺纹理增粗,无占位性改变,纤维支气管镜检查未见异常。经抗感染治疗,病情不见好转,多科会诊也未明确诊断。奇怪的是,病人某日突然无痰,症状消失,但医生并未感到欣慰,反倒生出更多疑问:病人如此大量的痰液来自何处?为何又突然没了踪影?不出两天,病人突然死亡。尸解病理诊断为支气管肺细胞癌(黏液分泌型)。众多医生恍然大悟:由于癌细胞沿着肺泡上皮生长,因而影像上没肿块阴影;癌细胞分泌大量黏液自气管排出,所以病人每天咯大量黏痰;最终末梢细支气管感染,肺泡腔内的液排泄不出,病人突然无痰;大量黏液无法排出,淤积在肺泡腔内导致窒息,病人突然死亡。

  这个病例虽经多方讨论,但直到病人死亡才明确诊断。回过头来看,病人入院后接受的若干抗感染治疗,可以说是无效的、试验性的。实事求是地说,在临床上这样的误诊病例是很多的,导致误诊的原因也是错综复杂的。

一问为何误诊

走进互联网,键入误诊二字,一下子检索出信息二三万条。在《中国生物医学文献数据库》中检索,仅近5年收录的误诊文献有2.15万篇。由《临床误诊误治》杂志社不久前组织的一次误诊病例调查表明,误诊现象的存在是必然的。调查者1990年至1999年国内200种医学期刊人工检索,在15500册期刊77.5万篇文献中,检索出误诊文献7.1万篇,筛选出标准误诊文献1.88万篇,误诊病例总数达15.3万份,经过计算机统计显示,各类疾病的总体误诊率为27.89%。

以上数据给我们的提示是,误诊并未随着医学进步而减少。任何一个新病种的出现,在它不被认识的阶段误诊难免发生,误诊率甚至很高。艾滋病在国内首次被发现时,由于当时许多医生只是通过医学文献了解到艾滋病,所以几经会诊,病人还是被误诊了。一些所谓的老病,如梅毒、淋病,因为多年不见,老医生会感觉似曾相识,大多数中青年医生对性病仅限于书本知识,所以上个世纪80年代初期,很多性病病例被误诊为银屑病、玫瑰糠疹等常见皮肤病。就算是常见病、多发病,也常因临床表现的不典型,使一些医生诊断时走弯路。

2001年,中华医院管理学会临床误诊误治研究会副主任委员、《临床误诊误治》杂志主编陈晓红公布的一组数据,引起广泛关注。

这组6万余例散见1990年到1999年几百种期刊的误诊病例显示,目前我国恶性肿瘤的总体误诊率在39.77%。但对误诊造成的后果分析时发现,只有3.17%的误诊给病人造成死亡或不可逆转的损害。

二问谁的责任

《中国误诊文献数据库》对几十万份文献的误诊原因进行统计分析后,归纳出误诊的十几类原因:对疾病认识不足,未选择特异性检查项目,问诊及体检不细致,过分依赖或迷信辅助检查结果,疾病缺乏典型症状和体征,医生诊断思维方法有误,属于国内罕见病或新病种,并发症掩盖了原发病,以罕见的症状体征发病。其他如,病人主拆或家属代诉病史不确切,病理诊断错误,病理标本取材不到位,及多种疾病并存,接诊医院缺乏特异性检查设备,病人故意隐瞒病史,以及对既往专家诊断的盲从心理等。

   目前被医学界确定的疾病病名近两万种之多,新的疾病还在不断被子认知,使得医疗工作具有相当高的风险性。北京医院曾昭耆教授曾多次形象地比喻说,只有从洪水、大火中救人,或从事排除地雷等危险工作,才能与医疗的风险相比拟。而医疗风险又带有强制性,因为医生对病人,尤其是危重病人,不能坐视不救,也不能为降低风险而避难就易、避重就轻,回避风险是医生最大的失职。

著名内科学家方圻教授说,青年医生可能因为经验不足而误诊,专家如果仅凭经验也会发生误诊。误诊与疾病本身、与社会、与医生技术水平、与设备条件甚至与病人自身因素都密切相关。误诊有主观原因,也有客观原因,但人的因素始终是第一位的。

 三问误诊成因

影响诊断的诸多要素中,思维偏差是导致的祸首。有学者对5560例结肠癌病例进行统计分析,结果显示误诊率达52.9%,其中由于拘泥于现象而体格检查不细致造成延误诊断的病例达69.5%。有6成病人在就诊前就出现结肠癌相关症状1年之久,而且多数病人在确诊前已有多次求医经历,但医生往往根据表面现象而误诊为慢性肠炎、细菌性痢疾、胃肠功能紊乱等疾病。

现代医学临床分科较细,在一定程度上影响了医生的诊断思维,一位11岁的病儿,因高热、下后磨牙肿痛,当地医院口腔科按下颌骨骨髓炎治疗,拔除了肿痛的磨牙,病理报告是尤文瘤。拔牙后半个月在当地进行放射治疗和化疗,病儿发热持续不退。又过了3个月,病儿出现剧烈头痛、恶心、呕吐,逐渐意识不清,摄头颅CT片提示颅骨有转移性病灶,转入肿瘤医院骨科治疗。入院后查血白细胞49.5×109/L,考虑是否有骨淋巴瘤存在,骨髓穿刺检查,确诊为高危类的急性淋巴细胞性白血病,病儿终因病情危重,延误时间较长而死亡。这个病例以疾病的专科分类而论,跨了口腔科、骨科、血液科三个学科,从牙龈肿痛到确诊为白血病,用了5个月时间,医生的专科经验所形成的惯性思维,阻碍了正确诊断。   

陈晓红说:经过十多年研究,误诊发生最关键、最具有主导作用的因素,仍然是医生。除了其经验,主要是临床思维方面的偏差。临床上约85%的误诊,是由接诊医生造成的。其中由于思维偏差直接导致的误诊约占75%,可见,思维虽然不完全反映虽然不完全反映技术水平,但是,可以直接影响技术水平的发挥,因此要真正降低误诊率,就必须加强医生临床思维的培养。

1.基本功不够扎实

良好的思维素养和扎实的基本功,素来被称为医生立业的双足。北京市2001年进行的全科医师岗位培训考试结果着实令人惊讶:及格率只有35.7%,基本技能操作达到规范者更是廖廖无几。但这个结果似乎又在意料之中。近20年来重学历、重科研、轻临床等因素,使医疗队伍普遍存在基本功贫血症现象。一位大型综合医院院长向记者讲述他们医院的误诊问题,病人在几个科室就诊,居然没有一个医生仔细做一下腹部触诊、叩诊,而做了大量仪器检查,始终诊断不明,后来一位资深主任查房时,仅凭查体发现腹部移动性浊音,再进一步B超班检查发现了腹腔大量积液。

可以说,医生临床能力的提高一靠实践,二靠思考,三靠理论知识的应用,三者缺一不可。

2.依赖高新仪器

近30年来,临床总体误诊率并未因诊疗仪器日新月异的发展而降低,依然徘徊在30%左右,由于过分依赖仪器检查结果而导致的误诊达成14.7%,成为误诊的主要原因之一。在一家大型肿瘤专科医院,近10年的影像学诊断符合率仅为85%。

各种现代仪器和检测方法,都只是医生感官的延伸,不可能取代大脑的思维和临床观察。即使被称为临床诊断金标准的病理诊断,也同样受到标本取材部位、技术和病理医生的诊断经验等诸多影响,所以同一病理切片,在不同时间由不同医生观察,会得出不同的结论。即使高水平的病理医生,也同样存在一定失误率。湖南省肿瘤医院曾回顾分析来自全省各级医院的恶性肿瘤病理误诊率达到6%,地、市级医院的误诊率为3.7%,即便省级综合性医院,也有 0.8%的误诊率。

一位60岁男性病人,阻塞性黄疸3个月,先后在北京四家大医院反复经各种仪器检查,包括肝扫描、B超、胃肠造影、胰胆管造影、CT等,均诊断为胰头癌。住院期间,病人发生消化道大出血,外科会诊认为系胰头癌晚期合并消化道大出血,不能手术。第二天,病人昏迷,神经内科会诊又诊断为胰头癌晚期颅内转移。当日病人死亡。谁知尸体解剖结果大出意外,病人全身没有任何肿瘤,主要所见是在十二指肠后壁有一个溃疡,溃疡穿透至胰腺引起化学性炎症,也就产生了各种影像检查见到的胰头肿大和结构紊乱的征象,胰头水肿压迫胆总管导致阻塞性黄疸。其发生上消化道大出血,是由于溃疡区内一支动脉被腐蚀破裂所致;而昏迷等神经系统症状是严重的出血性休克所致。其实,如果能正确诊断,导致病人死亡的直接原因——十二指肠溃疡出血是完全可以通过手术治愈的,但当时所有的医生都对胰头癌的诊断深信不疑,并肯定病变已到晚期,只能采取姑息治疗,谁都不敢越雷池一步。其间,现代化的检查设备不但没有起到好作用,反而成了医生临床思维的框框,以致坐失良机。  

  因此我们万万不能忽视高科技设备的负面因素。老一辈医学家陶恒乐教授曾说:医师要善于应用各种各样先进仪器,但是永远不能成为它们的奴隶!

尽快走出误区:1999年10月,我国误诊研究领域第一个正式学术组织——中华医院管理学会临床误治研究会成立,形成了临床医学中一个崭新的学科分支——误诊学。误诊误治研究也逐步走到大众的视野中,从零散的病例报道,到前瞻性干预误诊的单病种研究,到全国性临床误诊误治研究会的组建等,我国误诊误治研究已形成了良好开端。

误诊虽不可避免,但希望临床上越来越少……….

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