医疗安全点评网"
医疗安全点评网
 
您现在的位置:首页 > 冠心病伴肥厚型心肌病误诊研究与分析
冠心病伴肥厚型心肌病误诊研究与分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-11

【例1】男,70岁。主因发作性胸骨后刺痛20年,加重1个月于1998年12月15日入院。20年前无明显诱因出现活动剧烈时胸骨后刺痛,似刀割样,偶向左肩部放射,服速效救心丸数分钟后症状可缓解。1个月前突发心前区疼痛加重,持续10余小时,伴全身大汗、呕吐,服用硝酸甘油后出现意识丧失,血压测不到,经心电图(ECG)等检查诊断为冠心病、心绞痛。予吸氧、输液等治疗病情缓解。此后疾病发作次数增多,多于饱食、精神紧张或劳累后发病。1998年10月曾出现持续11小时的胸骨后疼痛,伴大汗,排柏油样便,含服硝酸甘油1/4片后出现意识模糊,全身无力,血压由150/90mmHg降为90/50mmHg,数分钟后意识逐渐恢复。查体:血压150/90mmHg,心尖区可触及细震颤,心界稍向左下扩大,心率76/min,律齐,心尖区可闻及4/6级收缩期杂音,向左腋下传导,站起时减轻,平卧时加重,肝右肋下7.5cm,质中等硬度、无压痛,杵状指。实验室检查:血红蛋白101g/L,尿素氮(BUN)9.02mmol/L,肌酐(Cr)136.1μmol/L、尿蛋白(-)、血糖、血脂正常。ECG:窦性心律,V5、6导联ST-T压低0.1mV,左心室肥厚。心脏超声:①室间隔17mm,左室后壁11mm,两者之比>1.3,且左室流出道梗阻;②左心室顺应性减退,左心排出分数偏低。冠脉造影:冠状动脉发育为右优势型,前降支、回旋支近段钙化;前降支近段弥漫性狭窄约50%,中段局限性狭窄约90%,第一对角支开口处局限性狭窄75%,回旋支弥漫性狭窄75%,右冠状动脉近段弥漫性狭窄65%,后降支弥漫性狭窄70%,后降支侧支供应间隔支。左室造影:主动脉瓣钙化、芭蕾舞脚征、砂漏征阳性。诊断:①冠心病、不稳定性心绞痛;②肥厚型心肌病;③慢性肾功能不全。经抗凝、扩冠、对症治疗病情无好转,轻度活动后出现心前区剧烈疼痛、胸闷、大汗、恶心,呕吐咖啡色胃内容物约50ml,查血压70/40mmHg,面色苍白,四肢发凉,心率76/min。心电图(ECG):窦性心率,V4~6导联ST段压低加深至0.2mv。实验室检查:血红蛋白8.3g/L,肌酸激酶(CK)63U/L,天冬氨酸转氨酶(GOT)10.0U/L,BUN 28.2mmol/L,Cr 201μmol/L;胃内容物隐血阳性,提示活动后心脏缺血加重,心肌收缩力增强导致心室流出道梗阻加重血压下降,剧烈应激过程导致上消化道应激性溃疡、出血,使血容量减少,进一步加重冠状动脉灌注不足。经输血、扩容、止血、服用美托洛尔减慢心率及对症治疗病情趋向稳定,血压109/60mmHg,但稍活动即出现心绞痛。行前降支中段经皮冠状动脉腔内形成术(PTCA)加支架置入术,临床症状缓解,病情好转出院。 【例2】男,70岁。因工作紧张或劳累后心前区疼痛25年,加重伴气促半年。长期服阿替洛乐、硝酸酯类、卡托普利等治疗病情无好转。查体:血压135/72mmHg,心界向左下扩大,心率84/min,心律齐,心尖区可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音。ECG示:窦性心律,多导联ST-T呈缺血性改变;彩色多普勒血液显像(CDFI)示:主动脉内径34mm,室间隔14mm,左室后壁9mm,左室流出道12mm,射血分数61%。冠状动脉造影示:右冠状动脉中段高度局限性狭窄,左冠状动脉及分支散在轻度狭窄。诊断:肥厚型心肌病、冠心病。予右冠状动脉行PTCA及支架植入术,术后病情略有好转,治疗效果不满意,拟植入起搏器控制病情。 【例3】男,51岁。因活动后胸闷2年入院,长期服美托洛尔等药物病情无好转。查体:血压135/75mmHg,心率70/min,心律齐,主动脉区可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音。ECG示:窦性心律,多导联ST-T呈缺血性改变;CDFI示:主动脉内径34mm,室间隔20mm,右室后壁12mm,左室流出道13mm。诊断:肥厚型心肌病、冠心病。治疗:植入DDD双腔起搏器,房室延搁时间调至100ms。术后临床症状明显减轻,病情好转。 讨论 1.患者有典型的心绞痛表现,ECG显示ST-T改变,冠脉造影提示三支冠状动脉病变;左室造影:芭蕾舞脚征、砂漏征阳性。心脏超声示左室肥厚,左心室流出道狭窄、梗阻。实验室检查心肌酶正常,符合冠心病、肥厚型心肌病诊断。 2.对年龄较大、有冠心病临床表现而没有肥厚型心肌病遗传史者,容易下冠心病的诊断而忽略肥厚型心肌病的存在,造成误诊误治。对冠心病患者,应用硝酸甘油后出现临床症状加重或低血压休克者,应考虑合并有肥厚型心肌病,及时做进一步的检查,以明确诊断。 3.冠心病常用硝酸酯类药物控制病情,而肥厚型心肌病不能用此类药物,对冠心病伴肥厚型心肌病患者用药存在矛盾。此类患者在治疗中应禁用硝酸酯类制剂,酌情应用钙拮抗剂、β受体阻滞剂和其他治疗。上述病例应用硝酸甘油后出现临床症状加重及低血压性休克,是因为服用硝酸甘油扩冠的同时也扩张了外周静脉,减少了回心血量,左心室充盈压减小,致使肥厚的室间隔向左心室挤压,加重了左心流出道梗阻程度,从而影响心搏量,甚至出现心源性晕厥,所以该类病例应禁用硝酸酯类药物。洋地黄类药物能增强心肌收缩力,加重左心流出道梗阻程度亦应慎用。钙拮抗剂不仅能舒张外周血管,使心脏负荷减轻,心肌耗氧量减少,舒张冠状动脉正常节段和动脉粥样硬化狭窄节段,治疗冠心病,又有心脏负性肌力作用。β阻滞剂对心脏有一定的抑制作用,使心率减慢,心肌自律性降低,心肌收缩力减弱、代谢减低,从而使缺血心肌耗氧减少。因此,它们既能改善心肌缺血,又能防止因为心肌收缩力加强而使肥厚型心肌病加重。同时可使用起搏器,防止发生意外。 4.此病可行冠脉搭桥术、左室流出道成形术或部分肥厚心肌切除术,但风险较大。亦可行介入治疗并在心肌肥厚梗阻部位进行酒精硬化术以减轻或消除肥厚的心肌。此方法有可能影响心肌的传导系统,其治疗效果有待进一步探讨。 5.严重冠状动脉狭窄、伴有肥厚型心肌病者容易出现心源性休克及应激性消化道溃疡出血,一旦出现上述并发症,应积极扩容、止血及对症治疗;出血、休克控制后要防止再出血或其他更严重的并发症,病情稳定后继续抗凝、扩冠治疗,防止出现心肌梗死。注意做好患者的思想工作,减轻精神负担,使其积极配合治疗,必要时服用镇静剂,使患者得以充分的休息,减少儿茶酚胺分泌以减轻对冠状动脉的影响。 来源:王志忠.临床误诊误治,2000,13(2):121.

相关资讯
就医安全点评网版权所有  网站建设技术支持:深圳网站建设公司
电话:0755-87654321  传真:广东省深圳市南山区科技园大楼8楼803  邮箱:2998489551@qq.com
网站关键字:医疗点评网、医疗点评、医疗安全点评网、医疗安全点评